אסון אגם קונסטנץ: סיבות, חקירה, מספר הרוגים

יותר מ-13 שנים חלפו מאז אותו תאריך בלתי נשכח,כאשר שני מטוסי נוסעים התנגשו בשמיים מעל גרמניה - הנוסע הרוסי TU-154M והמטען הבלגי בואינג-757. קורבנות האסון הנורא הזה היו 71 בני אדם, רובם ילדים.

אירועים לקראת הטיסה

באותו לילה גורלי מה-1 ביולי עד ה-2 ביולי 2002, כאשרהיה אסון מעל אגם קונסטנץ, על סיפון מטוס הנוסעים הרוסי TU-154, בבעלות חברת התעופה בשקיר, היו 67 נוסעים, בהם 52 ילדים ו-12 אנשי צוות. החלק העיקרי הורכב מתלמידי בית ספר מוכשרים מבשקיריה שטסו לספרד לחופשה. שוברים סופקו על ידי ועדת אונסק"ו של הרפובליקה כעידוד לביצועים אקדמיים גבוהים. ואכן, בקבוצה זו, כל הילדים היו כמבחר: אמנים, משוררים, ספורטאים.

כפי שהתברר מאוחר יותר, תלמידי בית ספר אופא בכלללא היה צריך להיות בשמיים באותו לילה אכזרי. פשוט בטעות, המבוגרים המלווים אותם, שהביאו קבוצת ילדים בשקיר לשדה התעופה שרמטייבו, במקום למסור אותם לדומודדובו, הם החמיצו את המטוס שלהם שטס לברצלונה יום קודם לכן.

סדרה של תאונות

כמעט כל הילדים שיוצאים לחופשה עבורהגבול, היו ממשפחות של הורים רמי דרג. לדוגמה, לייסן גימאיבה בת ה-15 הייתה בתו של ראש הממשל הנשיאותי של הרפובליקה של בשקיר. אם אלו היו ילדים ממשפחות רגילות, אז הם פשוט היו חוזרים הביתה, אמנם נסערים, אבל בחיים, והתרסקות המטוס מעל אגם קונסטנץ לא הייתה מתרחשת.

אבל הורים משפיעים של תלמידי בית ספר החליטו לשלוחמאחוריהם למוסקבה נמצא אחד המטוסים השייכים לבשקיר איירליינס, שאז הייתה אמורה להעביר אותם לספרד בטיסת שכר מס' 2937. בראש צוות המטוס עמד אלכסנדר גרוס, שכבר טס לברצלונה מספר פעמים בעבר והכיר היטב את המסלול.

והנה עוד תאונה - אחרי הילדיםעלו על המטוס, התברר שעדיין נותרו כמה מושבים ריקים. מיד הוחלט למכור את הכרטיסים הנוספים הללו. היו רק שבעה מהם. ארבעה מהם נסעו למשפחת שישלובסקי מבלארוס, שגם החמיצה את מטוסם, ושלושה נסעו לסבטלנה קאלובה מצפון אוסטיה, שטסה עם שני ילדיה (בנה הבכור קוסטיה ודיאנה בת ה-4) לבעלה ויטלי, שעבד בספרד לפי חוזה. לאחר האסון מעל אגם קונסטנץ, אפילו שמות הנוסעים האקראיים הללו נודעו מיד.

לפני האסון

באותו לילה ביולי, שני המטוסים היו בשמייםמעל גרמניה, אך למרות זאת, בקרת התעבורה האווירית באותה תקופה הועברה לחברת Skyguide השוויצרית, הממוקמת בציריך. במרכז זה, כרגיל בלילות, נותרו לעבוד רק שלושה אנשים: שני שולחים וסייעת. עם זאת, כמעט לפני ההתנגשות, אחד האנשים התורנים יצא להפסקה, ורק פיטר נילסן נשאר בקונסולה, שנאלץ לפקח על שני מסופים בו זמנית. כשהבקר שם לב ששני מטוסים, הממוקמים באותה רמת טיסה של 36 אלף רגל, החלו להתקרב, היו כבר כמה שניות לפני האסון. התנגשות מעל אגם קונסטנץ הייתה כמעט בלתי נמנעת.

אי התאמה בפקודה

קורסים של מטוסים שטסים אחד לעבר השניחבר, היו חייבים להצטלב. הבקר ניסה לתקן את המצב ונתן פקודה לצוות האנייה הרוסית לרדת. יש לומר כי בשלב זה טייסי TU-154 כבר הבחינו בכלי שייט נוסף שמתקרב אליהם מצד שמאל. הם היו מוכנים לבצע תמרון שיאפשר למטוסים להתפזר בבטחה.

מיד לאחר פקודה של השולח בתא הטייסטייסים רוסים התעוררו לחיים עם מערכת אוטומטית שמזהירה מפני קרבה מסוכנת (TCAS), שהודיעה להם שדחוף להעלות גובה. ובמקביל, על סיפון הבואינג, התקבלה אותה הוראה ממערכת זהה, אבל רק לרדת. טייס המשנה של מטוס ה-TU-154 הפנה את תשומת לבם של שאר אנשי הצוות לאי ההתאמה בין פקודות השדר ל-TCAS, אך נאמר לו שהם ימלאו אחר הפקודה שהתקבלה מהקרקע. לכן איש לא אישר את ההזמנה שהתקבלה מהשולח, למרות שהספינה החלה לרדת. רק כמה שניות לאחר מכן, הפקודה מהקרקע חזרה על עצמה. הפעם זה אושר מיד.

טעות אנושה

כפי שתראה בהמשך החקירה, ההתנגשות הסתיימהאגם קונסטנץ היה בשל פקודה בטרם עת שניתן על ידי שדר Skyguide פיטר נילסן. בטעות הוא מסר לצוות המטוס הרוסי מידע שגוי על מטוס נוסעים אחר, שנמצא כביכול מימינם.

לאחר מכן, פענוח של נתוני קופסה שחורההראה כי הטייסים הוטעו על ידי הודעה כזו, וככל הנראה החליטו שמטוס אחר טס בקרבת מקום, שמערכת TCAS מסיבה כלשהי לא זיהתה. עדיין לא ברור מדוע אף אחד מהטייסים לא הודיע ​​על סתירה זו בפקודות השגר התורן.

אסון על אגם קונסטנץ

במקביל למטוס הרוסי, הבואינג 757 שצוותו פעל לפי הוראת TCAS. הם דיווחו מיד על התמרון הזה לקרקע, אבל הבקר פיטר נילסן לא שמע אותו, מכיוון שספינה אחרת בתדר אחר יצרה קשר.

ברגעים האחרונים שלפני האסון, שניהםהצוות, כמיטב יכולתם, ניסה למנוע התקרבות מסוכנת על ידי הסטת הפקדים לעצירה, אך, כידוע, כל המאמצים עלו בתוהו. מטוס ה-Tu-154M התנגש בבואינג-757 כמעט בזווית ישרה. המטוס השייך לחברת התובלה DHL, עם המייצב האנכי שלו, הנחית מכה חזקה בגוף המטוס הרוסי, שגרמה להתפרקותו באוויר. שבריו נפלו בסביבת העיירה הגרמנית Überlingen, ליד אגם קונסטנץ (באדן-וירטמברג). הבואינג, בתורו, איבד את המייצב ואיבד שליטה, התרסק. אסון נורא מעל אגם קונסטנץ גבה את חייהם של אנשי הצוות של שני המטוסים וכל הנוסעים שטסו על ה-Tu-154.

חקירה של מה שקרה

כתוצאה מההתרסקות,חקירה, שטופלה על ידי ועדה שהוקמה במיוחד במשרד הפדרלי הגרמני (BFU). ממצאיה פורסמו שנתיים לאחר מכן. דו"ח הוועדה ציין שתי סיבות להתנגשות:

1. בקר התעבורה לא הצליח להבטיח הפרדה נכונה בין שני ספינות האוויר בזמן. הוראת הירידה נמסרה לטייסי צוות Tu-154 באיחור.
2. צוות המטוס הרוסי המשיך לרדת למרות עצת TCAS לעלות.

מסקנות מומחים

הדו"ח ציין גם רביםטעויות שנעשו על ידי הנהגת המרכז בציריך ו-ICAO (ארגון התעופה האזרחית הבינלאומית). כך, הבעלים של חברת Skyguide השוויצרית התירו במשך שנים רבות סדר עבודה כזה לבקרי תעבורה, שבו רק אדם אחד יכול לשלוט על התעבורה האווירית, בעוד בן זוגו נח באותה עת. התרסקות המטוס מעל אגם קונסטנץ (2002) הבהירה שמספר כוח אדם זה בבירור אינו מספיק. בנוסף, הציוד שהיה אמור לספר לשגר על התכנסות אפשרית של מטוסי נוסעים כבה באותו לילה עקב תחזוקה.

לגבי הטלפונים, גם הם לא עבדו.בדיוק בגלל זה פיטר נילסן לא יכול היה להגיע בזמן הנכון לשדה התעופה שנמצא בפרידריכסהאפן (עיירה קטנה הממוקמת צפונית לאגם קונסטנץ) על מנת להעביר את השליטה על המטוס שהגיע באיחור לבקרים שם, ואחריו השוויצרים בטרמינל השני. בנוסף, בגלל היעדר תקשורת טלפונית, השוטרים התורנים בקרלסרוהה, שהבחינו בהתקרבות מסוכנת באוויר הרבה קודם לכן, לא הצליחו להזהיר את נילסן מפני האסון הממשמש ובא.

כמו כן, הוועדה שחקרה את ההתנגשותמעל אגם קונסטנץ, ציין כי מסמכי ה-ICAO המסדירים את השימוש ב-TCAS והוחזקו על ידי צוות מטוסי ה-Tu-154 היו מעט לא עקביים ולא שלמים. העובדה היא שמצד אחד, ההוראה למערכת כללה איסור חמור על ביצוע תמרונים שאינם תואמים את הנחיות ה-TCAS, ומאידך היא נחשבה כמסייעת, וכך נוצר הרושם כי פקודותיו של השולח היו. עדיפות. מכאן נוכל להסיק את המסקנה הנכונה היחידה: אלמלא סדרה של תאונות מגוחכות וטעויות קטלניות, אז התרסקות המטוס מעל אגם קונסטנץ (2002) הייתה פשוט בלתי אפשרית.

תוצאות

עם נפילת המטוסים, הטרגדיה הזו לא הסתיימה.קרובי משפחה אומללים קברו את ילדיהם, וכמה משפחות התפרקו לאחר מכן, בלי יכולת לעמוד בצער כזה. חיים רבים נפלו על ידי האסון מעל אגם קונסטנץ. מניין ההרוגים כלל בתחילה שמות של 19 מבוגרים ו-52 ילדים. אבל ב-24 בפברואר 2004 נוסף לו שם נוסף - פיטר נילסן, אותו שגר של Skyguide שעשה מספר טעויות שהובילו לטרגדיה כה גדולה. הוא נהרג על ידי ויטלי קאלוב, שאשתו וילדיו טסו באותה טיסה אומללה מספר 2937. המשפט במקרה זה נמשך כמעט שנה. בסוף אוקטובר 2005 נמצא קאלוב אשם ברצח ונידון ל-8 שנות מאסר. בהתחשב בנסיבות העניין ובמצבו הנפשי הקשה של הנאשם, קיצץ בית המשפט את התקופה ל-5 שנים ו-3 חודשים.

ליד העיר הגרמנית Überlingen, באזוראגם קונסטנץ, הוקמה אנדרטה יוצאת דופן, המזכירה את הטרגדיה לפני יותר מ-10 שנים. הוא עשוי בצורה של שרשרת קרועה, שפניניה מפוזרות לאורך כל מסלול נפילת ההריסות של שני מטוסי נוסעים.