Step epicrisis: írás példája

Oroszországban az "epikrízis" fogalmával még a18. század. Epikrízis (görögül. Ítélet, döntés) - ez az orvos véleménye: a beteg egészségi állapotáról, a betegség tüneteiről, okairól, diagnózisáról, az előírt kezelésről és annak eredményeiről. Az Epicrisis az üzleti orvosi munkafolyamat kötelező dokumentuma, amelyet ebben a cikkben tárgyalunk, amely megvizsgálja annak típusát, feltételeit, összeállítását és sablonját.

Az epikriisinus típusai

A kezelés eredményéről véleményt állítanak össze, amikora páciens gyógyult, vagy otthonra bocsátották kezelésre, ezt az epikrízist - mentesítésnek hívják. Javaslatokat ad a beteg további kezelésére. Az elhunyt betegnél posztumusz epikriis jön létre, amelyben megállapítják a halál okát. Bizonyos időközönként a betegség alatt, általában 10–14 naponta egyszer, újabb epikriis alakul ki, amelyet úgy hívnak - szakaszos epikriis.

Minden nap kórtörténetét tartják fenn.A betegség harmadik napján, vagy ha a beteg tíz napnál hosszabb ideig tartózkodik kórházban, vagy másik orvoshoz kell átruházni, lépésről lépésre kitölti az epicrízist, amely leírja a beteg állapotát, a diagnosztikai terápiás intézkedések kijelölését. A leírás attól függően változhat, hogy a megfigyelési időszakot kitölti-e, a beteg betegségének súlyosságától függően, hogy a diagnózist megállapították-e vagy sem.

feltételek

• Ha a diagnózist nem sikerült meghatározni, akkor az epikrízisben vitassa meg az állítólagos diagnózist, diagnosztikai intézkedéseket annak megerősítésére.
• Ha a diagnózis már megállapítva, akkor leírják a betegség stádiumát, annak előrejelzését. A beteg panaszai, laboratóriumi és műszeres vizsgálatok kerülnek ismertetésre.
• A jövőben egy szakaszos epikrízis írja le a kezelés hatékonyságát, az alapvető gyógyszerek dózisát és a terápia változásait. Meghatározzák a beteg további kezelési taktikáját.
• A betegség súlyos eseteiben ezt a dokumentumot szükség szerint gyakrabban készítik el.

legfontosabb

Valójában az epikrízis összefoglalja az eltelt stádiumotbetegség, és további intézkedéseket foglal magában. Az Epicrisis lehetőséget nyújt a betegre vonatkozó információk cseréjére az egészségügyi intézmények között. Különösen szigorúan ellenőrizze az adatok továbbítását olyan betegektől, akik felfedezték a tuberkulózist, onkológiát, mentális betegségeket, nemi úton terjedő betegségeket, szív- és érrendszeri betegségeket.

példa

Így töltödik be a szakaszos epikrízis - az írás példája.

03/20/11. K.D.A. beteg, 6 éves, a lakóhelyen májcirrózist diagnosztizáltak. Küldték a CSTO moszkvai gastroenterológiai osztályába, ahol a diagnózist nem erősítették meg, a portális véna transzformációját, splenomegáliáját kimutatták. További vizsgálatra és kezelésre a CSTO 2. számú Mezőgazdasági Minisztériumába vitték át. Belépett az osztályba 05.03.11. A közepes súlyosságú állapot. Aktív, a máj nem tapintható, lép +6 cm. a vizelet normális, an. vér - HB - 112, tó. - 3,4, er. - 4,2, tr. - 70, a képlet normális. Bx vér - minden mutató normál. UZGD: máj kifejezett szerkezeti változások nélkül, a portálmedence falai sűrűek, 108x60 mm, a kötőszövet proliferációja, hasnyálmirigy: 16x15x18 mm, lép megnövekedett, 124x46 mm. A portális véna transzformációja. FGDS: a nyelőcső c3 és n3 vénáiban 4 vénát határozunk meg: 3.3.5.6 mm cianotikus, feszült, több csomóponttal, átmenetileg a gyomor ívére. Következtetés: GRVP 4 fok. Gastroduodenitis. CT angiográfia: 8 mm vastag mesentericus vénák, az intrahepatikus epevezetékek 5 és 10 mm-ig terjednek. A diagnózis megerősítést nyer.

03/16/11Műtét „A portális véna bal ágának felülvizsgálata megtörtént. A lép-renalis anastomosis kialakulása egymás mellett. A bal oldali ízületi ligáció. " A p / o periódust a jobb oldali inferior tüdőgyulladás bonyolította. Antibakteriális, infúziós terápiát végeztünk. P / o kontroll (3. p / o nap): An. vizelet - normál, vér: HB - 118, tó. - 7,6 er - 4,4, tr. - 160, a képlet normális. Bh vér: fehérje - 62 g / l (60-as normától), 35-albumin (normál: 35 g / l), bilirubin 18,9 (normál 14 μmol / l-ig), ALAT - 63 (normál 45 NE / l-ig) , a többi mutató normál.

A műtét utáni 9-10 napra tervezik a varratok eltávolítását és az FGDS elvégzését. Pozitív dinamikával készülj fel a kisülésre.

Epicrisis (fenti példa) egy adagolóban részesülő betegnél

Ez volt a példa egy beteg fokozatos epikriisára,feküdt a kórházban. De továbbra is létezik egy adagolóbeteg beosztásos epikriisa. Ez az epikrízis a klinikai vizsgálat hatékonyságának nyomon követéséhez szükséges. Klinikai vizsgálat szükséges a lakosság egészségének erősítéséhez, teljesítményének javításához. A vizsgálatot egészséges személyeknek vetik ki: várandós nők, gyermekek, diákok, káros munkakörülményekkel rendelkező vállalkozások alkalmazottai, a lakossággal szoros kapcsolatban álló emberek (élelmiszeripari dolgozók, egészségügyi dolgozók stb.), Valamint bármilyen betegségben szenvedők.

Klinikai vizsgálat szakaszai

• A klinikai vizsgálat 3 szakaszból áll.
• Végezzen el kötelező megelőző vizsgálatokatvállalkozások vagy állatorvosi vizsgálatok (gyermekek, hallgatók) az egészségi állapot felmérése és a kóros folyamatok mielőbbi azonosítása érdekében.
• Folyamatosan ellenőrizze az embereket, akiket a kórházba szállítottak. A megfigyelés időtartama a betegség természetétől függ, és egy hónaptól a beteg életének végéig terjed.
• A diszpanziós munka elemzése.Minden év végén a kezelõorvos fokozatos epikriisát tölt ki az ellátó betegben. Két példányban készül: az egyik a beteg járóbeteg-kártyájában, a másik pedig egy speciális formanyomtatványon, amelyet a statisztikai hivatalnak kapnak a klinikai vizsgálati adatok központosított feldolgozására, ahol annak teljesítményét értékelik.

Sablon

Ennek egy szakaszos epikrízisnek kell lennie: egy sablonnak, amelyben a következő elemek szerepelnek:

• Vezetéknév, név, családnév, születési idő, hány teljes év, lakóhely.
• Részletes, megalapozott diagnózis.
• A beteg panaszai.
• Kórtörténet.
• A beteg kezdeti állapota.
• Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok.
• Szakemberek konzultációi.
• Milyen kezelést végeztek.A betegség megelőzése. Ha bármilyen műtétet végeztek, akkor leírják a műtét menetét, az érzéstelenítést, a betegség kialakulásának menetét. Hogyan változott a beteg jóléte, csökkentek vagy növekedtek a súlyosbodások száma, hogyan változott a rokkantsági napok száma.
• A jólét értékelése (javulás, romlás, változás nélkül).

Az epikriszt aláírásra adják a járóbeteg-osztály vezetőjének.

következtetés

Minden gyermeket orvosnak kell megvizsgálniaévben, és 1 év, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 és 17 év alatt alapos orvosi vizsgálatot végeznek. 18 éves korban szakaszos epikrízist állítanak össze, amikor egy felnőtt személyt gyermekklinikáról egy felnőttre helyeznek át.

Így egy szakaszos epikrízist állítanak összeminden személy, születésétől kezdve, és minden személy kötelező okmánya, gyógyászatban azonosítja az útlevéllel. Vizsgálja azon betegségek történetét, amelyekkel kapcsolatban a beteg orvosi segítséget igényel.

Érdemes azt mondani, hogy az emberekben az epikrízist „kártya” -nak hívják, csak ezzel a névvel találkoztak mindenki.