Rusijoje sąvoka "epikrisija" buvo žinoma netXVIII a. Epikrisas (iš Graikijos teismo sprendimo, sprendimas) - tai yra gydytojo nuomonė: apie paciento sveikatą, ligos simptomus, priežastis, diagnozę, gydymą ir jo rezultatus. "Epicrisis" yra privalomasis verslo medicinos dokumentų dokumentas, kuris bus aptartas šiame straipsnyje, kuriame bus svarstomi jo tipai, sąlygos, paruošimas ir šablonas.
Epikrizės tipai
Nuomonė apie gydymo rezultatus atliekama, kaipacientas susigrąžinamas arba išleidžiamas namuose, kad jį gydytų, šis epikrisas vadinamas išsiskyrimu. Jame pateikiamos rekomendacijos būsimam paciento valdymui. Pasibaigus mirusio paciento mirties priežastis yra mirusio epikrzio atvejis. Tam tikrais intervalais ligos metu, dažniausiai kas 10-14 dienų, kaupiamas papildomas epikrisas, vadinamas stacionariu epikriziu.
Bylos istorija yra saugoma kiekvieną dieną.Trečią ligos dieną arba, jei pacientas yra ligoninėje daugiau nei dešimt dienų arba jis turi būti perduotas kitam gydytojui, diagnostinių terapinių priemonių tikslas yra užpildytas pakopinis epikrisas, kuriame aprašoma paciento būklė. Aprašymas gali skirtis priklausomai nuo to, koks stebėjimo laikotarpis yra užpildytas, paciento ligos sunkumo laipsnis, ar diagnozė nustatyta ar ne.
Sąlygos
- Jei diagnozė nėra padaryta, tada epikrizėje aptariamos numanomos diagnozės ir diagnostinės priemonės patvirtinti.
- Jei diagnozė jau nustatyta, tada ligos stadijoje aprašoma jo prognoze. Aprašyti pacientų skundai, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai.
- Ateityje stacionarus epikrisas apibūdina gydymo veiksmingumą, pagrindinių vaistų dozę, terapijos pokyčių įvedimą. Nustatyta tolesnė paciento gydymo taktika.
- Sunkios ligos atveju šis dokumentas prireikus rengiamas dažniau.
Pagrindinis
Tiesą sakant, epikrisas apibendrina praėjusį etapąliga ir siūlo imtis tolesnių veiksmų. "Epicrisis" yra galimybė dalintis informacija apie pacientą tarp medicinos įstaigų. Ypač griežtai stebėti šių pacientų, kurie nustatė tuberkuliozę, onkologiją, psichinę ligą, lytiškai plintančias ligas, širdies ir kraujagyslių ligas, perdavimą.
Pavyzdys:
Štai kaip užpildytas etapinis epikrisas - rašymo pavyzdys.
03/02/11. Pacientas K.D.A., 6 m., Gyvenamojoje vietoje buvo diagnozuota kepenų cirozė. Jis buvo išsiųstas į Maskvos centro gastroenterologijos skyrių, kur diagnozė nebuvo patvirtinta, buvo išaiškinta portalinės venos transformacija, splenomegalija. Jis buvo perkeltas į Žemės ūkio ministeriją № 2 ОДКБ už papildomą tyrimą ir gydymą. Įstojo į skyrių 05.03.11. Vidutinio sunkumo laipsnis. Aktyvus, kepenys nėra apčiuopiamas, blužnis +6 cm. An. šlapimas yra normalus, an. kraujas - HB - 112, ežeras. - 3.4, er. - 4.2, tr. - 70, formulė yra normalus. Bh kraujas - visi rodikliai yra normalūs. UZGD: kepenys be ryškių struktūrinių pokyčių, portalo baseino sienos yra tankios, 108x60 mm, jungiamojo audinio proliferacija, kasa: 16x15x18 mm, padidėjęs blužnis, 124x46 mm. Porto venos transformacija. Fibrogastroduodenoskopija: stemplės c3 ir n3 yra nustatytos 4 venos: 3,3,5,6 mm mėlyna spalva, įtempta, su keliais mazgeliais, su perėjimu į skrandžio arką. Išvada: GRDP 4 laipsniai. Gastroduodenitas. KT angiografija: viršutinė mezenterinės venos storis 8 mm, intrahepatinių tulžies latakų išsiplėtimas iki 5 ir 10 mm. Diagnozė patvirtinta.
03/16/11operacija "Audito patikrinimas kairiojo šakos vartų. Smegenų ir inkstų anastomozės susidarymas iš vienos pusės. Ligonizacija kairėje lytinių liaukų venos. P / O laikotarpis buvo apsunkintas dešinės pusės apatinės skilties pneumonija. Vykdytas antibakterinis, infuzinis gydymas. P / o kontrolė (trečioji p / o diena): An. šlapimas yra normalus, kraujas: HB-118, ežeras. - 7,6, er. - 4.4, tr. - 160, formulė yra normalus. Blood Bh: baltymas - 62 g / l (normalus nuo 60), albuminas 35 (normalus nuo 35 g / l), bilirubinas 18,9 (normalus iki 14 μmol / l), ALT 63 (normalus iki 45 TV / l) , kiti rodikliai yra normalūs.
Po operacijos 9-10 dienų planuojama nuimti dygsnius, atlikti FGD. Pasiekus teigiamą dinamiką, pasiruoškite išmesti.
Epikrisija (pavyzdys aukščiau) ambulatorinis pacientas
Tai buvo etapinės paciento epikrizės pavyzdys,gulėti ligoninėje. Tačiau vis dar yra etapinė paciento, kuriam suteiktas ambulatorinis gydymas, epikrizė. Ši epikrizė reikalinga norint nustatyti klinikinio tyrimo efektyvumą. Klinikinis ištyrimas reikalingas gyventojų sveikatai stiprinti, jos rezultatams gerinti. Klinikinis tyrimas atliekamas tiek sveikiems asmenims: nėščioms moterims, vaikams, studentams, kenksmingomis darbo sąlygomis dirbančių įmonių darbuotojams, žmonėms, artimai susijusiems su gyventojais (maisto darbuotojams, sveikatos priežiūros darbuotojams ir kt.), Tiek kenčiantiems nuo bet kokių ligų.
Klinikinio tyrimo etapai
- Klinikinis tyrimas apima 3 etapus.
- Atlikti privalomus prevencinius tyrimusįmonės ar medicininės apžiūros (vaikai, studentai), siekiant įvertinti sveikatos būklę, kuo greičiau nustatyti bet kokius patologinius procesus.
- Nuolat stebėkite žmones, kurie buvo įtraukti į registracijos žurnalą. Stebėjimo trukmė priklauso nuo ligos pobūdžio ir svyruoja nuo vieno mėnesio iki paciento gyvenimo pabaigos.
- Dispensinio darbo analizė.Kiekvienų metų pabaigoje gydantis gydytojas užpildo stacionarinio paciento epikrizę. Jis sudaromas dviem egzemplioriais: vienas - ambulatorinėje paciento kortelėje, kitas - specialioje formoje, kuri suteikiama statistikos tarnybai centralizuotam klinikinių tyrimų duomenų tvarkymui, kur įvertinamas jos veikimas.
Raštas
Tai turėtų būti etapinė epikrizė: šablonas, kuriame yra tokie elementai kaip:
- Pavardė, vardas, patronimas, gimimo data, kiek metų, gyvenamoji vieta.
- Išsami pagrįsta diagnozė.
- Paciento skundai.
- Medicinos istorija.
- Pradinė paciento būklė.
- Laboratoriniai ir kiti tyrimai.
- Specialistų konsultacijos.
- Koks gydymas buvo atliktas. Ar buvo vykdoma ligos prevencija? Jei buvo atliekamos kokios nors operacijos, tada aprašoma operacijos eiga, koks buvo anestetikas, ligos vystymosi eiga. Kaip pasikeitė paciento sveikatos būklė, sumažėjo ar padidėjo paūmėjimų skaičius, kaip pasikeitė neįgalumo dienų skaičius.
- Geros savijautos vertinimas (pagerėjimas, pablogėjimas, nesikeitimas).
Epikrizė įteikiama pasirašyti ambulatorijos vadovui.
Išvada
Visi vaikai turi būti apžiūrimi gydytojometų, o per 1, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 ir 17 metų yra atliekama nuodugni medicininė apžiūra. Sulaukus 18 metų amžiaus, epizodas sudaromas, kai suaugęs žmogus perkeliamas iš vaikų klinikos į suaugusįjį.
Taigi sudaroma etapinė epikrizėkiekvienas asmuo, pradedant nuo jo gimimo ir yra privalomas bet kurio asmens dokumentas, medicinoje jis prilyginamas pasui. Tiriama ligų, dėl kurių pacientas kreipiasi į gydytoją, istorija.
Verta pasakyti, kad žmonėse epikrizė vadinama „kortele“, būtent tokiu vardu susidūrė visi.
