En Russie avec le concept de "epicrisis" étaient familiers même dans18ème siècle. Epicrisis (du jugement grec, décision) est l’avis du médecin: sur la santé du patient, les symptômes de la maladie, ses causes, son diagnostic, le traitement prescrit et ses résultats. Epicrisis est un document obligatoire du flux de travail médical dans les entreprises. Nous en discuterons dans cet article, où ses types, ses conditions, sa compilation et son modèle seront pris en compte.
Types d'épicrisis
Un avis sur les résultats du traitement est rédigé lorsquele patient a guéri ou a été renvoyé à la maison pour être traité, cette épicrisis est appelée - décharge. Il fournit des recommandations pour la gestion ultérieure du patient. Un épicrisis posthume est fait sur le patient décédé, dans lequel la cause du décès est établie. À certains intervalles de la maladie, généralement une fois tous les 10-14 jours, un épicrisis supplémentaire se forme, appelé épicrisis au stade.
Un historique médical est maintenu chaque jour.Le troisième jour de la maladie, ou si le patient est hospitalisé pendant plus de dix jours ou s'il doit être transféré chez un autre médecin, un épicrisis détaillé décrivant l'état du patient et décrivant les mesures thérapeutiques de diagnostic est établi. La description peut varier en fonction de la période d’observation remplie, de la gravité de la maladie du patient, de l’établissement du diagnostic ou non.
Conditions
- Si le diagnostic n'est pas établi, discutez ensuite du diagnostic allégué dans l'épicrisis et indiquez les mesures à prendre pour le confirmer.
- Si le diagnostic est déjà établi, le stade de la maladie est décrit, ainsi que son pronostic. Les plaintes du patient, les études de laboratoire et instrumentales sont décrites.
- À l'avenir, un épicrisis par étapes décrit l'efficacité du traitement, les doses de médicaments essentiels et les modifications thérapeutiques. Des tactiques de traitement supplémentaires pour le patient sont déterminées.
- Dans les cas graves de la maladie, ce document est rédigé plus souvent si nécessaire.
Basic
En fait, l'épicrisis résume l'étape passéemaladie et implique d'autres actions. Epicrisis est l'occasion d'échanger des informations sur le patient entre des établissements médicaux. Surveillez particulièrement rigoureusement la transmission des données des patients ayant découvert la tuberculose, l’oncologie, les maladies mentales, les maladies sexuellement transmissibles, les maladies cardiovasculaires.
Exemple:
Voici comment se remplit un épicrisis par étapes - un exemple d’écriture.
20/03/11. Patient K.D.A.Âgée de 6 ans au lieu de résidence a été diagnostiquée avec une cirrhose du foie. Il a été envoyé au département de gastroentérologie de l'OTSC à Moscou, où le diagnostic n'a pas été confirmé, la transformation de la veine porte, la splénomégalie ont été révélées. Il a été transféré au ministère de l'agriculture n ° 2 de l'OTSC pour un examen et un traitement plus approfondis. Il est entré dans le département le 05.03.11. L'état de gravité modérée. Actif, le foie n'est pas palpable, rate +6 cm. l'urine est normale, un. sang - HB - 112, lac. - 3,4, heu. - 4.2, tr. - 70, la formule est normale. Bx sang - tous les indicateurs sont normaux. UZGD: foie sans modifications structurelles prononcées, les parois du bassin porte sont denses, 108x60 mm, prolifération de tissu conjonctif, pancréas: 16x15x18 mm, rate hypertrophiée, 124x46 mm. Transformation de la veine porte. FGDS: dans les veines c3 et n3 de l'œsophage, on détermine 4 veines: 3.3.5.6 mm cyanotiques, tendues, à ganglions multiples, avec une transition vers la voûte abdominale. Conclusion: GRVP 4 degrés. Gastroduodenitis. CT angiographie: veine mésentérique supérieure 8 mm, dilatation des voies biliaires intrahépatiques jusqu'à 5 et 10 mm. Le diagnostic est confirmé.
16/03/11Opération «La branche gauche de la veine porte a été révisée. La formation de l'anastomose spléno-rénale côte à côte. Ligature de la veine gonadique gauche. " La période P / O était compliquée par une pneumonie inférieure droite. Un traitement par perfusion antibactérien a été réalisé. Contrôle P / O (3ème jour / P): An. urine - normale, sang: HB - 118, lac. - 7.6 er - 4,4, tr. - 160, la formule est normale. Sang Bh: protéines - 62 g / l (normal à partir de 60 ans), albumine 35 (normale à partir de 35 g / l), bilirubine 18.9 (normal à 14 μmol / l), ALT - 63 (normal à 45 UI / l) , les autres indicateurs sont normaux.
Il est prévu que 9 à 10 jours après la chirurgie pour enlever les sutures, faire le FGDS. Avec une dynamique positive, préparez-vous à la sortie.
Epicrisis (exemple ci-dessus) d'un patient du dispensaire
Ceci était un exemple d'épicrisis par étapes d'un patientcouché à l'hôpital. Mais il y a toujours une épicrisis par étapes d'un patient du dispensaire. Cette epicrisis est nécessaire pour suivre l'efficacité de l'examen clinique. Un examen clinique est nécessaire pour renforcer la santé de la population, augmenter ses performances. Les examens cliniques s'adressent à la fois aux personnes en bonne santé: femmes enceintes, enfants, étudiants, employés d'entreprises ayant des conditions de travail néfastes, personnes en contact étroit avec la population (travailleurs de l'alimentation, agents de santé, etc.) et souffrant de maladies.
Stades de l'examen clinique
- L'examen clinique comprend 3 étapes.
- Effectuer des examens préventifs obligatoires surexamens d’entreprises ou de dispensaires (enfants, étudiants) afin d’évaluer l’état de santé, d’identifier le plus tôt possible les processus pathologiques.
- Surveiller constamment les personnes conduites au dispensaire. La durée de l'observation dépend de la nature de la maladie et peut aller d'un mois à la fin de la vie du patient.
- Analyse du dispensaire.À la fin de chaque année, le médecin traitant remplit une épicrisis par étapes chez le patient du dispensaire. Il est compilé en deux exemplaires: l'un sur la fiche de consultation externe du patient et l'autre sur un formulaire spécial, qui est remis au bureau des statistiques pour le traitement centralisé des données d'examens cliniques, où ses performances sont évaluées.
Modèle
Ce devrait être un epicrisis en plusieurs phases: un modèle dans lequel des éléments tels que:
- Nom, prénom, patronyme, date de naissance, combien d'années complètes, lieu de résidence.
- Diagnostic détaillé et étayé
- Plaintes du patient.
- Antécédents médicaux.
- La condition initiale du patient.
- Laboratoire et autres études.
- Consultations de spécialistes.
- Quel traitement a été effectué.Si la maladie a été prévenue. Si des opérations ont été effectuées, le déroulement de l'opération est décrit, ce qui est anesthésié, l'évolution de l'évolution de la maladie. Changement du bien-être du patient, diminution ou augmentation du nombre d’exacerbations, évolution du nombre de jours d’invalidité.
- Une évaluation du bien-être (amélioration, détérioration, pas de changement).
Epicrisis est donné pour signature au chef du service des consultations externes.
Conclusion
Tous les enfants doivent être examinés par un médecin tous lesannée, et en 1 an, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 et 17 ans, un examen médical approfondi est effectué. À l’âge de 18 ans, un épicrisis par étapes est établi lorsqu’un adulte est transféré d’un dispensaire pour enfants à un adulte.
Ainsi, une epicrisis par étapes est compilée surchaque personne, à compter de sa naissance et constituant un document obligatoire de toute personne, est assimilée en médecine à un passeport. Il examine l'historique des maladies pour lesquelles le patient sollicite une aide médicale.
Cela vaut la peine de dire que chez les gens un epicrisis est appelé une "carte", c'est avec ce nom que tout le monde a rencontré.
