В Русия с понятието "епикриза" бяха познати още през18 век. Епикриза (от гръцки. Решение, решение) - това е мнението на лекаря: за здравето на пациента, симптомите на заболяването, причините за него, диагнозата, предписаното лечение и резултатите от него. Епикризата е задължителен документ за бизнес медицински работен процес и ще бъде разгледан в тази статия, която ще разгледа вида, условията, съставянето и шаблона.
Видове епикриза
Становище относно резултатите от лечението се съставя, когатопациентът се възстанови или беше изписан у дома, за да се лекува, тази епикриза се нарича - освобождаване от отговорност. Той дава препоръки за по-нататъшно управление на пациента. На починалия пациент се прави посмъртен епикриз, в който се установява причината за смъртта. На определени интервали по време на заболяването, обикновено веднъж на всеки 10-14 дни, се образува допълнителна епикриза, която се нарича - епикриза на етап.
Всеки ден се поддържа медицинска история.На третия ден на заболяване или ако пациентът е в болницата повече от десет дни или ако трябва да бъде преместен на друг лекар, се попълва поетапна епикриза, която описва състоянието на пациента, назначаването на диагностични терапевтични мерки. Описанието може да варира в зависимост от това в какъв период на наблюдение се попълва, от тежестта на заболяването на пациента, независимо дали диагнозата е установена или не.
условия
- Ако диагнозата не е поставена, тогава в епикризата обсъдете предполагаемата диагноза, диагностични мерки за нейното потвърждаване.
- Ако диагнозата вече е установена, тогава е описан стадийът на заболяването, неговата прогноза. Описани са оплакванията на пациента, лабораторни и инструментални изследвания.
- В бъдеще поетапна епикриза описва ефективността на лечението, дозите на основните лекарства и промените в терапията. Определят се допълнителни тактики на лечение на пациента.
- При тежки случаи на заболяването този документ се съставя по-често, колкото е необходимо.
основен
Всъщност епикризата обобщава преминалия етапболест и включва по-нататъшни действия. Епикризата е възможност за обмен на информация за пациента сред медицинските заведения. Особено стриктно следете предаването на данни от пациенти, открили туберкулоза, онкология, психични заболявания, полово предавани болести, сърдечно-съдови заболявания.
пример
Ето как се изпълва поетапна епикриза - пример за писане.
20.03.11. Пациентът K.D.A., На 6 години, по местоживеене е диагностицирана цироза на черния дроб. Изпратен е в гастроентерологичното отделение на ОДКБ в Москва, където диагнозата не е потвърдена, са открити трансформация на порталните вени, спленомегалия. Той е преведен в Министерство на земеделието № 2 на ОДКБ за допълнително изследване и лечение. Влезе в отдела 05.03.11. Състоянието с умерена тежест. Активен, черният дроб не се палпира, далакът +6 см. An. урината е нормална, ан. кръв - НВ - 112, езеро. - 3.4, ер. - 4.2, tr. - 70, формулата е нормална. Bx кръв - всички показатели са нормални. UZGD: черен дроб без ясно изразени структурни промени, стените на порталния басейн са плътни, 108x60 mm, пролиферация на съединителна тъкан, панкреас: 16x15x18 mm, далакът уголемен, 124x46 mm. Трансформация на порталната вена. FGDS: във вени c3 и n3 на хранопровода се определят 4 вени: 3.3.5.6 mm цианотично, напрегнато, с множество възли, с преход към арката на стомаха. Заключение: GRVP 4 градуса. Гастро. КТ ангиография: превъзходна мезентериална вена 8 mm, разширяване на вътрешно чернодробните жлъчни пътища до 5 и 10 mm. Диагнозата е потвърдена.
16.03.11g.Операция „Проведена е ревизия на левия клон на порталната вена. Образуването на сплено-бъбречна анастомоза рамо до рамо. Лигиране на лявата гонадна вена. " П / о период се усложнява от десностранна долна пневмония. Проведена е антибактериална, инфузионна терапия. P / o контрол (3-ти p / o ден): An. урина - нормална, кръв: НВ - 118, езеро. - 7,6 ер - 4.4, tr. - 160, формулата е нормална. Bh кръв: протеин - 62 g / l (нормално от 60), албумин 35 (нормално от 35 g / l), билирубин 18.9 (нормално до 14 μmol / l), ALT - 63 (нормално до 45 IU / l) , други показатели са нормални.
Планира се 9-10 дни след операцията за отстраняване на шевовете, да се направи FGDS. С положителна динамика се подгответе за освобождаване от отговорност.
Епикриза (пример по-горе) на диспансер
Това беше пример за поетапна епикриза на пациент,лежи в болницата. Но все още има поетапна епикриза на пациент в диспансер. Тази епикриза е необходима за проследяване на ефективността на клиничния преглед. Необходим е клиничен преглед за укрепване здравето на населението, повишаване на неговата ефективност. Клиничният преглед подлежи както на здрави лица: бременни жени, деца, студенти, служители на предприятия с вредни условия на труд, хора, които са в близък контакт с населението (хранителни работници, здравни работници и др.), И които страдат от всякакви заболявания.
Етапи на клинично изследване
- Клиничният преглед включва 3 етапа.
- Провеждайте задължителни превантивни прегледи напредприятия или диспансерни прегледи (деца, студенти) с цел да се оцени здравословното състояние, да се идентифицират всякакви патологични процеси възможно най-рано.
- Постоянно следете хората, отведени в диспансера. Продължителността на наблюдението зависи от естеството на заболяването и варира от един месец до края на живота на пациента.
- Анализ на диспансерната работа.В края на всяка година лекуващият лекар попълва поетапна епикриза при диспансера. Той се съставя в два екземпляра: единият върху амбулаторната карта на пациента, а другият на специален формуляр, който се дава на службата за статистика за централизирано обработване на данните от клиничния преглед, където се оценява неговата ефективност.
шаблон
Това трябва да бъде поетапна епикриза: шаблон, в който елементи като:
- Фамилия, име, отчество, дата на раждане, колко пълни години, място на пребиваване.
- Подробна обоснована диагноза.
- Оплаквания на пациента.
- Медицинска история.
- Първоначалното състояние на пациента.
- Лабораторни и други изследвания.
- Консултации със специалисти.
- Какое лечение проводилось.Дали болестта е била предотвратена. Ако са извършени някакви операции, тогава се описва хода на операцията, каква упойка, хода на развитието на болестта. Как се променя благосъстоянието на пациента, броят на обострянията намалява или нараства, как се променя броя на дните на увреждане.
- Оценка на благосъстоянието (подобрение, влошаване, без промяна).
Епикризата се дава за подпис на ръководителя на амбулаторното отделение.
заключение
Всички деца трябва да бъдат преглеждани от лекар всекигодина, а през 1 година, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 години се извършва задълбочен медицински преглед. На 18-годишна възраст се съставя поетапна епикриза, когато възрастен човек се прехвърля от детска клиника на възрастен.
По този начин се съставя поетапна епикриза навсеки човек, като започне от раждането си и е задължителен документ на всеки човек, в медицината той се приравнява с паспорт. Тя изследва историята на заболяванията, с които пациентът търси медицинска помощ.
Струва си да се каже, че в хората епикризата се нарича "карта", именно с това име всеки се е сблъсквал.
