Centrinė venų kateterizavimo technika

Центральный венозный катетер (ЦВК) не требуется Pacientai, kurie serga stabilia kraujotaka, ir pacientai, kuriems nėra didelių osmoliacinių tirpalų. Prieš įdedant tokį kateterį, būtina pasverti visas įmanomas komplikacijas ir riziką. Šiame straipsnyje aptariama, kaip atliekama centrinės venos kateterizacija.

Nustatymo svetainės pasirinkimas

Renkantis kateterio (punkcijos) vietąvisų pirma atsižvelgiama į sveikatos priežiūros darbuotojo patirtį. Kartais atsižvelgiama į chirurgijos tipą, žalos pobūdį ir anatomines savybes. Visų pirma, vyrai pacientai, kateteris yra dedamas į sublavijos veną (kaip jie auga barzda). Jei pacientas turi didelį intrakranijinį spaudimą, kateteris neturi būti dedamas į stuburo veną, nes tai gali trukdyti kraujo tekėjimui.

Svarstomos alternatyvios punkcijos vietosaksilinės, medialinės ir šoninės rankų venos, kuriose taip pat galima įdiegti centrinį kateterį. PICC kateteriai yra specialioje kategorijoje. Jie yra montuojami peties venoje kontroliuojant ultragarsą ir gali nesikeisti keletą mėnesių, o tai reiškia iš tikrųjų alternatyvią uosto versiją. Konkretaus tipo komplikacijos yra trombozė ir tromboflebitas.

Indikacijos

Centrinės venos kateterizavimas atliekamas pagal šias indikacijas:

• Hiperosmolinių tirpalų įvedimo pacientui poreikis (daugiau kaip 600 mosm / l).
• Hemodinaminė kontrolė - matuojant centrinęveninis slėgis (CVP), hemodinaminis PICCO stebėjimas. Tik CVP matavimas nėra kateterio įdėjimo indikacija, nes matavimai neduoda tikslaus rezultato.
• Kraujo prisotinimo anglies dioksidu lygio matavimas (atskirais atvejais).
• Katecholaminų ir kitų medžiagų, dirginančių venas, vartojimas.
• Ilgas, daugiau nei 10 dienų, infuzinis gydymas.
• Venų dializė arba veninė hemofiltracija.
• Infuzijos terapijos paskyrimas esant blogai periferinių venų būklei.

Kontraindikacijos

Kontraindikacijos įstatyti kateterį yra šios:

• Infekcinis pažeidimas punkcijos srityje.
• Vėžio trombozė, į kurią planuojama įterpti kateterį.
• Sutrikęs krešėjimas (būklė po sisteminio nepakankamumo, antikoaguliacija). Tokiu atveju kateteris gali būti įkišamas į periferines venas ant rankų ar šlaunų.

Svetainės pasirinkimas ir atsargumo priemonės

Prieš kateterizuojant centrinę veną, reikia laikytis kelių taisyklių:

• Atsargumo priemonės: naudokite sterilias pirštines, kaukę, dangtelį, sterilų chalatą ir servetėles, ypatingą dėmesį reikia skirti odos dezinfekavimui.
• Paciento poza:optimaliausias pasirinkimas yra galva žemyn, nes tai palengvina kateterio įterpimą į raumeninę ir subklaviacinę veną. Tai taip pat sumažina plaučių embolijos išsivystymo riziką. Tačiau reikia nepamiršti, kad tokia kūno padėtis gali išprovokuoti intrakranijinio slėgio padidėjimą. Seldingerio centrinės veninės kateterizacijos rinkinys aptariamas žemiau.

Apribojimai

Punkcijos vietos pasirinkimas yra svarbus procedūros etapas ir apima šiuos apribojimus:

• Anatominės orientacijos metodo alternatyvapožymiai yra sulūžusių ir subklaviacinių venų punkcija, kontroliuojant 1/3. Šis metodas vizualizuoja anatominius ypatumus ir sumažina komplikacijų, tokių kaip klaidinga kateterio padėtis ar neteisinga punkcija (su hematoma), riziką.
• Vietinė nejautra. Jei pacientas sąmoningas, prieš procedūrą atliekama švelni anestezija, kai kuriais atvejais švelnus sedacija su midazolamo injekcija.
• Venų punkcija.Jei mes kalbame apie išorinę, priekinę ar vidinę žarnos veną, tada punkcija atliekama švirkštu, užpildytu pusiau druskos tirpalu. Šiuo atveju CVC nustatomas Seldingerio metodu. Jei ketinama jį įkišti į subklavianinę veną, J formos laidininkas veda žemyn. Kateteris yra 3–4 centimetrai po apykakle dešinėje nuo parasterninės linijos. Būtina nuolat stebėti elektrokardiogramos rodiklius, nes per gilus kateterio įdėjimas gali sutrikdyti širdies ritmą. Tai padės pediatrijos rinkiniui kateterizuoti centrines venas.
• Aspiracijos testas.Įdėjus kateterį, švirkštas išimamas, kad suprastumėte, ar iš punkcijos vietos patenka arterinis ar veninis kraujas. Jei kyla abejonių, tada tyrimui imamas kraujas. Jei aspiracija vyksta laisvai, įdiegtą kateterį galima naudoti infuzijos terapijai. Būtina patikrinti įdiegto kateterio teisingumą naudojant rentgeno spindulius ir tik tada jį pritvirtinti.
• Paciento būklės stebėjimas. Iš karto po kateterio įdėjimo pacientui reikia intensyvaus stebėjimo, kad būtų laiku nustatytos komplikacijos, kurios gali tapti pneumotoraksu.
• CVK.Kiekvienas įdiegtas kateteris turėtų būti pažymėtas specialiu grafiku, nurodant kateterio datą, vietą ir tipą. Jei kateteris įdėtas skubiai, nesilaikant aseptinių sąlygų, jis turėtų būti kuo greičiau pašalintas ir išsiųstas analizei. Seldingerio centrinės venos kateterizacijos rinkinys yra pats populiariausias.

Kateterio priežiūra

Būtina vengti sistemos atjungimo irmanipuliacijos su ja. Kateterio perteklius ir ananitarinė būklė yra nepriimtini. Sistema pritvirtinta taip, kad punkcijos srityje nebūtų poslinkių. Komplikacijų išsivystymas ir jų atsiradimo rizika turėtų būti tikrinami kasdien. Geriausias variantas - kateterio įterpimo vietą užtepti permatoma tvarsčiu. Kateteris skubiai pašalinamas, jei kateterizuojant centrinę veną yra sisteminė ar lokali infekcija.

Higienos normos

Kad būtų išvengta skubios kateterio pašalinimoBūtina griežtai laikytis higienos normų ir asepsio. Jei CVC buvo sumontuotas įvykio vietoje, tada pacientas nuvežtas į ligoninę jis pašalinamas. Atliekant kraują ir injekcijas, būtina atmesti bet kokias nereikalingas manipuliacijas kateteriu ir laikytis asepsio taisyklių. Katetrį atjungus nuo infuzijos sistemos, reikia dezinfekuoti CVC antgalį specialiu tirpalu. Trijų krypčių vožtuvui reikia naudoti sterilius tvarsčius ir vienkartinius kištukus, sumažinti pėdsakų ir sąnarių skaičių bei griežtai stebėti baltymų, baltųjų kraujo kūnelių ir fibrinogeno parametrus kraujyje, kad būtų išvengta infekcijos.

Laikydamiesi visų šių taisyklių, negalite dažnai keisti kateterio. Pašalinus CVC, švirkštas siunčiamas specialiam tyrimui, net jei nėra infekcijos simptomų.

Pakeitimas

Adatos trukmėkateterizavimas centrinėse venose nėra reguliuojamas, tai priklauso nuo paciento jautrumo infekcijoms ir organizmo reakcijos į CVC įvedimą. Jei kateteris įkišamas į periferinę veną, jį pakeisti reikia kas 2–3 dienas. Įtraukus į centrinę veną, kateteris pašalinamas esant pirmiesiems sepsio ar karščiavimo simptomams. Steriliu būdu išimtas švirkštas siunčiamas mikrobiologiniam tyrimui. Jei poreikis pakeisti CVC atsiranda per pirmąsias 48 valandas, o punkcijos vietoje nėra dirginimo ar infekcijos požymių, naujas kateteris dedamas pagal Seldingerio metodą. Laikantis visų asepsio reikalavimų, kateteris atsukamas keletą centimetrų atgal, kad jis liktų su švirkštu į indą, ir tik tada švirkštas pašalinamas. Pakeitus pirštines, į liumeną įkišamas laidininkas ir kateteris pašalinamas. Tada įdėtas ir pritvirtintas naujas kateteris.

Galimos komplikacijos

Po procedūros galimos šios komplikacijos:

• Pneumotoraksas.
• Hematoma, hemomediastinum, hemotoraksas.
• Arterinė punkcija, galinti pažeisti kraujagyslių vientisumą. Hematomos ir kraujavimas, melagingos aneurizmos, insultai, arterioveninės fistulės ir Hornerio sindromas.
• Plaučių embolija.
• Limfos kraujagyslių punkcija su chilomediastinumu ir chilotoraksu.
• Neteisinga kateterio padėtis venoje. Infuzotoraksas, kateteris pleuros ertmėje arba per giliai skilvelyje, arba prieširdis dešinėje pusėje, arba neteisinga CCV kryptis.
• Brachialinio ar gimdos kaklelio rezginio, žandikaulio ar žandikaulio nervų pažeidimai, žvaigždžių ganglija.
• Sepsis ir kateterinė infekcija.
• Venų trombozė.
• Širdies ritmo sutrikimas, einant kateteriu, kateterizuojant centrines venas, pasak Seldingerio.

CVC diegimas

Yra trys pagrindinės centrinio veninio kateterio įrengimo sritys:

• Subklaviška venos.
• Šoninė vidinė venos dalis.
• Šlaunikaulio venos.

Kvalifikuotas specialistas turi mokėti nustatytikateterį į bent dvi iš šių venų. Kateterizuojant centrines venas, ypač svarbu stebėti ultragarsą. Tai prisidės prie venos lokalizacijos ir su ja susijusių struktūrų nustatymo. Todėl svarbu mokėti naudotis ultragarso aparatu, kai įmanoma.

Centrinio kateterizacijos rinkinio sterilumasvenos yra nepaprastai svarbios, nes būtina sumažinti infekcijos riziką. Oda turi būti apdorota specialiais antiseptikais, injekcijos vieta turi būti padengta steriliomis servetėlėmis. Griežtai būtini sterilūs chalatai ir pirštinės.

Paciento galva leidžiasi žemynužpildykite centrines venas, padidindami jų tūrį. Ši situacija palengvina kateterizacijos procesą, sumažina plaučių embolijos riziką pačios procedūros metu.

Dažniausiai naudojama vidinė žandikaulio venacentrinio veninio kateterio įrengimas. Esant tokio tipo prieigai, sumažėja pneumotorakso rizika (palyginti su subklaviška kateterizacija). Be to, kraujavimo atveju jis sustabdomas suspaudžiant veną kompresine hemostaze. Tačiau šis kateterio tipas nepatogus pacientui, jis gali išstumti laikino širdies stimuliatoriaus laidus.

Protokolo veiksmai

Centrinės venos kateterizacijos protokolas apima šiuos veiksmus:

• Optimaliausias yra kateterizavimui naudoti adatą pagal Seldinger (įvedimas per laidininką). Periferinius kateterius sunkiau įdiegti.
• Prieš vartojant odą ir skaidulą būtina patepti lidokainu (1–2% tirpalu).
• Adata uždedama ant švirkšto su natrio chlorido tirpalu.
• Laidininkas yra sterilioje vietoje, kad jį būtų lengva pasiekti.
• Oda įpjaunama mažu skalpeliu. Tai daroma siekiant palengvinti kaniulio įdėjimo procesą.
• Be to, adatą reikia pastumti traukiant stūmoklį, kad būtų išlaikytas neigiamas slėgis.
• Jei nepavyko patekti į veną, turite lėtai ištraukti adatą, išlaikydami neigiamą slėgį švirkšte. Yra atvejų, kai punkcija per veną. Tokiu atveju padeda adatos ištraukimas.
• Jei bandymas įterpti kateterį buvonesėkmingai, adata išplaunama, kad būtų pašalintos dalelės, blokuojančios liumeną. Toliau dar kartą įvertinama venų vieta ir nustatoma nauja kateterio įdėjimo taktika.
• Kai tik adata patenka į veną, o kraujas patenka į švirkštą, adatą reikia šiek tiek pastumti atgal arba į priekį, kad kraujas galėtų ramiai tekėti.
• Viena ranka palaikydami adatą, išimkite švirkštą.
• Tada įvedamas lankstus laidininkas. Jis patenka į adatų paviljoną su kuo mažesniu pasipriešinimu. Šią procedūrą galite šiek tiek palengvinti pakeisdami kūgio kampą.
• Jei pasipriešinimas judant laidininkui yra pakankamai stiprus, būtina patikrinti adatos padėtį įkvepiant kraują.
• Kai tik didelė laidininko pusė įkišama į veną, adatą reikia išimti ir ant laidininko uždėti kateterį su plėtikliu.
• Įvado apvalkalas negali būti perkeltas į priekį tol, kol maža laidininko dalis pradeda išsikišti už plėtiklio tolimiausio galo ir yra tvirtai pritvirtinta.
• Jei atsiranda atsparumas CVC įvedimui, pjūvį galima padidinti. Jei pasipriešinimas atsiranda gilesniuose sluoksniuose, pirmiausia galite įvesti nedidelio skersmens plėtiklį, kad atidarytumėte praėjimą.
• Kai kateteris visiškai įkišamas, plėtiklis pašalinamas, o CVC fiksuojamas skaidriu tvarsčiu ir ligatūra.
• Pabaigoje atliekamas kateterio padėties stebėjimas rentgeno spinduliais. Jei kateteris įdiegtas be komplikacijų, jį galima naudoti nedelsiant be papildomos kontrolės.

Prieiga prie subklavianinės venos

Kateterio įdėjimas į subklavianinę venąnaudojamas, kai nėra prieigos prie paciento kaklo. Tai įmanoma sustabdžius širdies veiklą. Šioje vietoje įrengtas kateteris yra priekinėje krūtinės dalyje, su juo patogu dirbti, jis nesukelia nepatogumų pacientui. Šio tipo patekimo trūkumai yra didelė pneumotorakso išsivystymo rizika ir nesugebėjimas išspausti indo, jei jis pažeistas. Jei kateterio nebuvo įmanoma įdiegti iš vienos pusės, negalima iš karto bandyti jo įstatyti į kitą, nes tai žymiai padidina pneumotorakso riziką.

Kateterio montavimas apima šiuos veiksmus:

• Raktikaulio užapvalinto krašto viršuje yra taškas tarp trečdalio medialinės ir dviejų trečdalių šoninės.
• Injekcijos vieta yra 2 centimetrais žemiau šio taško.
• Toliau atliekama anestezija ir anestezuojama punkcijos vieta ir raktikaulio sritis aplink pradinį tašką.
• Kateterizacijos adata įterpiama taip pat, kaip ir anestezija.
• Kai tik adatos galas yra po apykakle, turite ją išleisti į apatinį krūtinkaulio žandikaulio pjūvio tašką.

Šlapio arterijos prieiga yra ypač dažnanaudojamas kritiniais atvejais, nes tai padeda patekti į didelę veną tolimesnėms manipuliacijoms. Be to, esant tokio tipo patekimui, nesunkiai galima sustabdyti kraujavimą, išspaudžiant veną. Ši prieiga leidžia įjungti laikiną širdies stimuliatorių. Pagrindinė tokio tipo kateterizacijos komplikacija yra didelė infekcijos rizika ir reikalingas paciento nejudrumas.

Kaip įdedamas kateteris?

Kateteris įterpiamas taip:

• Pacientas yra horizontalioje padėtyje. Koja apsisuka ir atsitraukia į šoną.
• Kirkšnies sritis nuskusta, oda apdorojama antiseptiku ir uždengiama steriliomis servetėlėmis.
• Šlaunies arterija palpuojama raukšlės srityje ties kojos pagrindu.
• Kateteris anestezuojamas.
• Adata įkišama 30-45 laipsnių kampu.
• Viena paprastai yra maždaug 4 cm gylyje.

Centrinė venų kateterizacija yra sudėtinga irpavojingos medicininės manipuliacijos. Tai turėtų atlikti tik patyręs ir kvalifikuotas specialistas, nes klaida tokiu atveju gali kainuoti paciento gyvybę ir sveikatą.

Kas yra dviejų kanalų centrinės venos kateterizacijos rinkinyje?

Steriliuose (vienkartiniuose) rinkiniuose, skirtuose montuoti, yra uosto kamera, uosto kateteris, plonos sienelės adata, 10 cm švirkštas³du užrakinimo spynos, minkštas laidininkasJ formos antgalis valytuve, dvi „Huber“ adatos be kateterio, venų pakėlėjas, viena „Huber“ adata su fiksavimo sparneliais ir pritvirtintas kateteris, bagažinės plėtiklis, tunelis, nuplėšiamas įvadinis apvalkalas.

Centrinės venos kateterizacijos rinkinys

Rinkinys yra skirtas viršutinei kateterizuotivena cava pagal Seldingerio metodą. Gali prireikti ilgalaikio vaistų vartojimo, parenterinės mitybos ir invazinio kraujo spaudimo stebėjimo.

Žinomas centrinių venų kateterizacijos rinkinys „Certofix“.

Rinkinyje galite pamatyti:

• Radioaktyvaus poliuretano kateteris su prailginimo virvelėmis, turinčiomis spaustuką.
• Igloo Seldingerio (įžanga).
• Dirigentas tiesioginis kapronas.
• Dilator (plėtiklis).
• Papildomas tvirtinimas prie paciento odos.
• Injekcinės membranos dangtelis.
• Mobilus klipas.

Centrinės venos kateterizacijos rinkinys dažniausiai naudojamas „Certofix“.