Історія хвороби по неврології заводиться накожного пацієнта, що перебуває у відділенні відповідного профілю. В даному документі можна знайти повноцінну інформацію про те, як почалося, протікало і піддавалося чи лікування те чи інше захворювання.
Основні розділи
Що стосується складових частин, то тут історія хвороби по неврології мало чим відрізняється від общетерапевтической. Вона включається в себе наступні розділи:
- паспортна;
- розділ винесених діагнозів;
- первинний огляд лікарем;
- щоденники періодичного спостереження;
- консультації лікарів-спеціалістів;
- результати діагностичних досліджень;
- диспансерная частина;
- виписаний епікриз.
В результаті схема історії хвороби по неврології ідентична тій, яка зустрічається в основний медичної документації відділень інших профілів.
паспортна частина
Будь-яка історія хвороби по неврології починаєтьсясаме з цього розділу. Тут вказується повноцінна інформація про те, хто саме був госпіталізований і як можна зв'язатися з родичами пацієнта в разі виникнення подібної необхідності. Крім цього, в паспортній частині завжди вказується, ким саме був направлений пацієнт в стаціонар.
Розділ винесених діагнозів
Тут знаходиться досить корисна інформація.У цьому розділі є дані про те, з яким діагнозом пацієнт був доставлений або спрямований в відділення. Крім цього, тут же є інформація про те, який саме діагноз виставили пацієнтові в приймальному покої медичного закладу. Після того як пацієнт поступив в те чи інше відділення, йому повинен бути виставлений певний діагноз. В даний час на це доктору надається 3 діб. Будь-яка історія хвороби по неврології в даному розділі містить ще й заключний діагноз. Він виставляється безпосередньо перед випискою пацієнта зі стаціонару.
Первинний огляд доктором
У цьому розділі описується перший контактпацієнта з його лікуючим лікарем. Тут вказується інформація про те, з якими скаргами людина вчинила, що з ним відбувалося перед госпіталізацією, чи є у нього алергія на ті чи інші лікарські засоби, а також дані про результати загального огляду основних органів і систем пацієнта. При цьому первинне відвідування пацієнта лікарем може відбуватися спільно з завідувачем відділенням.
Про щоденниках спостереження
У більшості стаціонарів вони заповнюютьсящодня. Тобто доктор після проведеного обходу залишає запис про те, як себе почуває пацієнт і яка динаміка патологічного процесу. У щоденнику обов'язково вказуються скарги людини, а також результати його об'єктивного огляду. Історія хвороби по дитячій неврології, як і будь-яка інша, що заповнюється на дитину, завжди включає щоденні спостереження. У разі якщо пацієнтові не виповнилося року, то, крім основного щоденника, що залишається лікарем, повинні бути ще й записи чергового лікаря, так як настільки маленька дитина на ніч також повинен залишатися під наглядом фахівця.
консультації
В даному розділі лікарі-консультанти залишаютьінформацію про свої спостереження за пацієнтом. Найчастіше консультація потрібна в тому випадку, якщо у людини є супутня патологія, яка відрізняється за своїм профілем від того відділення, де він знаходиться на лікуванні. Як лікарів-консультантів можуть виступати як вузькі фахівці, так і доктора широкого профілю.
діагностичний розділ
Природно, що кожна історія хвороби поневрології, як і з будь-якої іншої спеціальності, містить результати проведених досліджень. Збирають їх в одному місці для того, щоб лікар міг наочно простежити динаміку змін основних показників діяльності організму пацієнта. Це дуже сприяє якнайшвидшому виставлення точного діагнозу, а значить і призначенням раціонального курсу лікування.
диспансерна частина
Даний розділ передбачає проходження пацієнтомдекількох фахівців-консультантів різного профілю. Диспансерна частина багато в чому перегукується з консультативною, проте тут немає ніяких розгорнутих записів. В даному розділі лікарями-фахівцями вказується тільки невелика кількість загальних відомостей, а також всі діагнози.
Виписаний епікриз
Дана частина являє собою короткий переказвсій історії хвороби. В даний час зазвичай його просто вклеюють в медичну картку, так як виписки зараз частіше за все не пишуться від руки, а набираються на комп'ютері. В результаті один виписаний епікриз видається людині на руки, а другий призначений для історії хвороби.
Про неврологічної патології
Варто відзначити, що дана галузь медициниє однією з основних. Вона займається вивченням різноманітних патологій, так чи інакше пов'язаних з нервовою системою. Найбільш поширеними захворюваннями, з якими лікаря-невролога доводиться стикатися в стаціонарі, є остеохондрози, епілепсія та інсульти.
Історія хвороби по неврології: епілепсія
При даній патології буде відзначено, що людинапоступив в стаціонар після епілептичного нападу. При цьому на момент приїзду в лікарню його вже мало що турбує, якщо, звичайно, в несвідомому стані він нічого собі не пошкодив.
За такою історії хвороби видно, що в процесідіагностики пацієнта направляли на електроенцефалограму. Дане дослідження необхідно для реєстрації електричних потенціалів головного мозку. Якщо у пацієнта дійсно є епілепсія, то в процесі цього дослідження будуть виявлені певні відхилення. Лікування такої патології засноване на тривалому прийомі препаратів, що призначаються неврологом. Будь-які порушення в прийомі препаратів можуть супроводжуватися новими епілептичними нападами.
Історії хвороби по неврології: остеохондроз
При такому захворюванні пацієнт може надходити влікарню як планово, так і в зв'язку з виникненням виражених больових відчуттів в певному відділі хребта. Дана історія хвороби буде містити інформацію про те, що людина пред'являє скарги на біль в тій чи іншій області, яка виникає і посилюється при знаходженні тіла в певному положенні досить тривалий час або ж при виконанні будь-якої фізичної роботи, поєднаної з серйозним навантаженням.
У діагностичної частини обов'язково будевказано, що в результаті проведення рентгенографії тієї чи іншої ділянки хребта були виявлені певні відхилення в структурі хребців і міжхребцевих хрящів. Відповідно до історії хвороби буде видно, що в процесі лікування в стаціонарі використовувалися знеболюючі засоби, а також препарати, що покращують кровообіг. Крім цього, в рекомендаціях обов'язково буде відзначено, щоб людина не забував 1-2 рази на рік приймати лікарські засоби з групи хондропротекторів курсами по 1-1,5 місяця.
про інсультах
Крововилив в головний мозок є однією знайбільш небезпечних патологій. Скарги на парези і паралічі кінцівок, зміна або відсутність мовлення містить будь-яка така історія хвороби по неврології. Інсульт при цьому вкрай важко піддається лікуванню. У випадку з цією патологією доктора намагаються, перш за все, максимально зменшити зону ураження. Відновити більшість нервових клітин не вдається. У будь-який такий історії хвороби можна знайти рекомендації по відвідуванню пацієнтом того чи іншого реабілітаційного центру. Тільки там у людини з'являється можливість відновити основні порушені функції свого організму.
