W Rosji pojęcie „epikryzji” było znane nawet wXVIII wiek Epikryza (z greckiego wyroku, decyzji) to opinia lekarza: o zdrowiu pacjenta, objawach choroby, jej przyczynach, diagnozie, przepisanym leczeniu i jego wynikach. Epicrisis jest obowiązkowym dokumentem biznesowego przepływu pracy w medycynie i zostanie omówiony w tym artykule, który omówi jego rodzaje, warunki, kompilację i szablon.
Rodzaje Epicrisis
Opinia o wynikach leczenia jest wydawana, kiedypacjent wyzdrowiał lub został wypisany do domu w celu dalszego leczenia, to epikryzys nazywa się wypisem. Zawiera zalecenia dotyczące dalszego postępowania z pacjentem. Dla zmarłego pacjenta sporządza się pośmiertny epikryzys, w którym ustala się przyczynę śmierci. W pewnych odstępach czasu podczas choroby, zwykle raz na 10-14 dni, sporządzana jest dodatkowa epikryzja, zwana epikryzyzą inscenizowaną.
Historia medyczna jest przechowywana codziennie. W trzecim dniu choroby lub jeśli pacjent przebywa w szpitalu dłużej niż dziesięć dni lub musi zostać przeniesiony do innego lekarza, wypełniana jest inscenizacja epikryzy, która opisuje stan pacjenta, wyznaczenie diagnostycznych środków terapeutycznych. Opis może się różnić w zależności od okresu obserwacji, w jakim jest wypełniony, od ciężkości choroby pacjenta lub nie zdiagnozowanej.
Warunki
- Jeśli diagnoza nie zostanie postawiona, wówczas w epikryzyzie omawiają przypuszczalną diagnozę, środki diagnostyczne, które ją potwierdzają.
- Jeśli diagnoza została już ustalona, opisano stadium choroby i jej rokowanie. Opisano dolegliwości pacjenta, badania laboratoryjne i instrumentalne.
- W przyszłości przełomowy epikryzys opisuje skuteczność leczenia, dawki niezbędnych leków, zmiany w terapii. Określana jest dalsza taktyka leczenia dla pacjenta.
- W przypadku ciężkiego przebiegu choroby dokument ten jest sporządzany częściej, jeśli to konieczne.
Główny
W rzeczywistości epikryzja podsumowuje miniony etapchoroby i sugeruje dalsze działania. Epicrisis to okazja do wymiany informacji o pacjencie między placówkami medycznymi. Szczególnie ściśle monitorowane jest przekazywanie danych od pacjentów z gruźlicą, onkologią, chorobami psychicznymi, chorobami przenoszonymi drogą płciową oraz chorobami układu krążenia.
Przykład
Tak wypełnia się epikryzja kamienia milowego - przykład pisania.
20.03.11. Pacjent K. D.A.W wieku 6 lat, w miejscu zamieszkania stwierdzono marskość wątroby. Został wysłany na oddział gastroenterologii OUBZ w Moskwie, gdzie nie potwierdzono diagnozy, ujawniono transformację żyły wrotnej, śledzionę. Został przeniesiony do Ministerstwa Rolnictwa nr 2 OUBZ w celu dalszych badań i leczenia. Wszedł na oddział 05.03.11. Stan umiarkowany. Aktywna, niewyczuwalna wątroba, śledziona +6 cm. mocz jest normalny, krew - HB - 112, konewka. - 3.4, er. - 4,2, tr. - 70, formuła jest normalna. Bx krwi - wszystkie wskaźniki są w normie. UZGD: wątroba bez wyraźnych zmian strukturalnych, ściany basenu wrotnego są gęste, 108x60 mm, proliferacja tkanki łącznej, trzustka: 16x15x18 mm, śledziona jest powiększona, 124x46 mm. Transformacja żyły wrotnej. EGD: w c3 i h3 przełyku określa się 4 żyły: 3,3,5,6 mm cyjanotyczną, napiętą, z wieloma węzłami, z przejściem do sklepienia żołądka. Wniosek: 4 stopnie GRVP. Zapalenie żołądka i dwunastnicy. Angiografia TK: żyła krezkowa górna 8 mm, poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych do 5 i 10 mm. Diagnoza została potwierdzona.
16.03.11 operację wykonano „Rewizja lewej odnogi żyły wrotnej. Powstawanie zespolenia śledzionowo-nerkowego bocznego. Podwiązanie lewej żyły gonadalnej. " Okres P / O był skomplikowany przez prawostronne zapalenie płuc dolnego płata. Przeprowadzono terapię antybakteryjną i infuzyjną. Sterowanie P / o (3. dzień p / o): An. mocz - norma, krew: HB - 118, konewka. - 7,6, er. - 4,4, tr. - 160, formuła jest normalna. Bx krwi: białko - 62 g / l (norma od 60), albumina 35 (norma od 35 g / l), bilirubina 18,9 (norma do 14 μmol / l), ALT - 63 (norma do 45 IU / l) inne wskaźniki są normalne.
Planowane jest zdjęcie szwów 9-10 dnia po operacji, aby wykonać EGD. Z pozytywną dynamiką przygotuj się do rozładowania.
Epikryzja (przykład powyżej) pacjenta przychodni
To był przykład przełomowej epikryzji pacjenta,leżąc w szpitalu. Ale jest też kamień milowy epikryzji pacjenta przychodni. Ta epikryzja jest potrzebna do śledzenia skuteczności badania klinicznego. Konieczne jest badanie lekarskie, aby wzmocnić zdrowie populacji, zwiększyć jej efektywność. Badaniu klinicznemu podlegają zarówno osoby zdrowe: kobiety w ciąży, dzieci, studenci, pracownicy przedsiębiorstw o niebezpiecznych warunkach pracy, osoby pozostające w bliskim kontakcie z ludnością (pracownicy żywności, pracownicy służby zdrowia itp.), Jak i osoby chorujące.
Etapy badania lekarskiego
- Badanie kliniczne składa się z 3 etapów.
- Prowadzą obowiązkowe badania profilaktyczne o godzprzedsiębiorstwa lub badania w przychodniach (dzieci, studenci) w celu oceny stanu zdrowia, aby jak najwcześniej zidentyfikować wszelkie procesy patologiczne.
- Stale monitorują osoby zarejestrowane w przychodni. Czas trwania obserwacji zależy od charakteru choroby i wynosi od jednego miesiąca do końca życia pacjenta.
- Analiza pracy przychodni. Pod koniec każdego roku lekarz prowadzący wypełnia epikkryzys dla pacjenta przychodni. Sporządza się go w dwóch egzemplarzach: jeden w karcie ambulatoryjnej pacjenta, a drugi na specjalnym formularzu, który jest przekazywany do urzędu statystycznego w celu scentralizowanego przetwarzania danych z badań klinicznych, gdzie dokonywana jest ocena jego skuteczności.
Szablon
Oto jak powinien być epikryzys przełomowy: szablon, w którym takie punkty jak:
- Nazwisko, imię, patronimik, data urodzenia, ile lat, miejsce zamieszkania.
- Szczegółowa uzasadniona diagnoza.
- Skargi pacjentów.
- Historia medyczna.
- Stan początkowy pacjenta.
- Badania laboratoryjne i inne.
- Porada eksperta.
- Jakie leczenie zostało przeprowadzone. Czy prowadzono profilaktykę choroby? Jeśli wykonano jakiekolwiek operacje, opisano przebieg operacji, jaki był środek znieczulający, przebieg rozwoju choroby. Jak zmienił się stan zdrowia pacjenta, zmniejszyła się lub zwiększyła liczba zaostrzeń, jak zmieniła się liczba dni niepełnosprawności.
- Oceniany jest stan zdrowia (poprawa, pogorszenie, brak zmian).
Epikryzys jest przekazywany do podpisu kierownikowi oddziału polikliniki.
Wniosek
Każde dziecko musi zostać zbadane przez lekarzarok, a za rok, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 i 17 lat przeprowadza się pogłębione badanie kliniczne. W wieku 18 lat następuje przełomowa epikryzja, gdy dorosła osoba zostaje przeniesiona z kliniki dziecięcej do osoby dorosłej.
W ten sposób następuje epikryzjakażda osoba od urodzenia jest obowiązkowym dokumentem każdej osoby, w medycynie jest to paszport. Służy do badania historii chorób, z którymi pacjent szuka pomocy medycznej.
Warto powiedzieć, że potocznie epikryzja nazywana jest „kartą”, z taką nazwą wszyscy się zetknęli.
